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類風濕關節炎（RA）是一種慢性、進行性炎癥性疾病，該病以滑膜炎為主要病理表現，臨床特征是手、足多個小關節的對稱性、侵襲性炎癥表現。RA在歐洲及北美國家患病率約為0.5%~1.1%，日本患病率約為0.3%；而在我國該病患病率約為0.3%~0.4%，總患病人數高達500多萬[1]，患者以女性為主，約為男性的2~4倍。RA常見臨床表現為關節腫脹、疼痛及晨僵等，嚴重時可致殘并導致勞動能力喪失，嚴重危害著患者的身心健康。

RA是臨床典型的慢性疾病，患者一經診斷即要長期治療，持續用藥是RA活動度控制的關鍵。長期用藥的影響因素有很多，藥物價格是其中重要的影響因素之一，有部分患者可能因為難以接受長期昂貴的治療費用而放棄治療，最終病情反復釀成更大的傷害。所以，“如何更省錢地維持長期治療”，是絕大多數RA患者所關心的。

影響類風濕關節炎治療費用的因素

就診醫院

就診醫院的級別是影響類風濕關節炎患者費用的主要因素之一[2]。大多患者都存在這樣的疑問，相同的病為何這家醫院醫治費用與那家醫院的差這么多？這與醫院等級和地區因素有關。一般來說，三級醫院就診的RA患者的醫療費用是顯著高于一級和二級醫院，這與高等級醫院收治的重癥病人比重較大和應用更先進更完善的醫療設備與手段有一定關系[2]。另外，不同地區的經濟水平不同，消費水平也就存在一定的差異，所需醫療費用也就無法概括。

就診時間

RA診斷及治療的時間“延遲越長，預后越差”的道理早已得到了全世界的公認。有研究發現，早期治療的RA治療“時間窗”為出現癥狀三個月以內，最好在6周以內，抓住這個“時間窗”，可以帶來更好的治療效益比[3]，且能夠為RA患者節約一定的費用。根據IQVIA(人類數據科學研究所,InstituteforHumanDataScience)數據顯示，由于缺乏醫療資源和疾病認知，超過30%的RA患者癥狀出現超過1年才就診，大大增加了治療難度。專家認為RA患者在疾病早期尚不嚴重的時候就來院醫治，醫治所需的費用不但不高，還有望長期控制病情，延緩疾病進展。

就診方案

專家指出，每一位RA患者病情的具體情況都各不相同，治療方法也會有很大的差異，最后的治療費用也不盡相同。

1）檢查費用

在治療RA前及隨訪的過程中，都需要先進行系統的檢查，用以評估患者的疾病嚴重程度及活動度，然后根據患者的個體情況確定適合的治療方案。由于每位患者的具體情況不同，所需要做的檢查項目不一樣，產生的相關費用也會各不相同。

2）治療費用

除了檢查費，另一部分重要的費用是藥費，藥費無論是在RA住院患者還是RA門診患者費用支出中的比例均是最大的[4]。目前RA患者的治療主要是藥物療法，藥物治療方案要根據患者的個體情況進行個體化分析，不可以隨意確定或調整。每一位RA患者病情不同，所選擇的治療藥物也不一樣，最終導致治療費用上的差異。

醫保類型

醫保類型，也是影響RA患者就診費用的因素之一，城鎮職工醫保報銷比例是高于城鎮居民的，需要平衡二者以減輕居民醫保患者經濟負擔。盡管近年來，政府采取國家醫保目錄談判等舉措，從多環節、多渠道降低藥物費用，保障患者用藥，但現今納入醫保的類風濕關節炎藥物卻依舊不全面，許多人對昂貴的自費藥物只能“望而卻步”。

不同藥物療法的費用對比

目前用于類風濕關節炎治療的藥物種類繁多，主要包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、傳統合成改善病情抗風濕藥（csDMARDs）、糖皮質激素、生物制劑DMARDs（簡稱生物制劑）及中藥與中藥制劑等。然而，盡管目前有多種藥物臨床上都已用于控制RA患者疾病進展，但許多RA患者無法負擔價格昂貴的藥物（如生物制劑），亦難以負擔傳統藥物長期治療的費用，而導致無法規律用藥、治療中斷，尤其是在低收入RA患者中。許多國家對RA的藥費研究不盡相同，每年人均藥費177~2000美元不等；尤其當生物制劑問世后，有研究發現，美國RA患者人均每年用于治療RA藥費竟高達7000美元左右[5]。因此，“究竟如何選擇RA治療藥物，怎樣聯合治療才能獲得最佳療效、且最省錢”已然成為RA患者們心中的一個疑問。

1.RA的各種csDMARDs與生物制劑治療方案費用對比

1）csDMARDs聯合治療VS生物制劑：

①2012年KvammeMK等人對來自挪威DMARD登記中心的數據進行分析，選取了使用csDMARDs及生物制劑治療2年的1152名RA患者進行隨訪，結果發現，使用生物制劑進行治療的患者費用要比使用csDMARDs治療多出大于近2倍的醫療費用[6]，但最終的長期療效卻無明顯差異。

②國外RA患者的生物制劑給藥主要是在門診，而我國目前對生物制劑的使用一般是限住院使用才可報銷。孫兆泉等[1]在湖南展開的一項醫保數據庫研究發現，csDMARDs聯合治療是RA的主要治療方式；而生物制劑使用率較低，住院使用率是門診的18倍。生物制劑組人均住院、門診費用分別為44072元、34241元；而csDMARDs組分別為16955元、4730元。生物制劑組費用明顯高于csDMARDs組。

③《英國醫學雜志》期刊刊登了在英國24家風濕病中心開展的一項非劣效性隨機對照研究[7]，研究比較了csDMARDs聯合治療與TNFα抑制劑在難治性活動性RA患者中的療效、安全性及醫療費用。結果顯示：通過12個月的治療，兩組療效相當；在患者健康評定量表（HAQ）評分方面，csDMARDs組更優；在安全性方面，生物制劑的嚴重不良事件較多；在醫療費用方面，csDMARDs聯合治療組患者的醫療及社會護理費用明顯低于生物制劑組。

2）甲氨蝶呤VS甲氨蝶呤聯合生物制劑：

2013年劉寶、曾曉霞[8]應用Markov模型對北京、上海、廣州的30家醫院展開的專家調查研究發現，單用甲氨蝶呤方案的3個月費用為1500元、甲氨蝶呤聯合依那西普方案的費用則為13000元左右；使用5年的費用分別為22659元、99634元。顯然，生物制劑與csDMARDs方案在費用上存在較大差別。

盡管一系列隨機對照試驗和系統回顧試驗已證明生物制劑是一種治療RA的有效藥物，然而，由于其價格高，使眾多患者望而卻步，這是不爭的事實。但生物制劑起效快、有效率高，也被推薦用于對csDMARDs類藥物療效反應不佳、不耐受以及病情較重的患者[9]。對于大多數RA患者來說，首先采用csDMARDs聯合治療，預后不一定劣于生物制劑方案，并且醫療費用大幅下降。

2.csDMARD類藥物這樣聯合使用更具性價比

多項研究顯示，csDMARDs聯合用藥與生物制劑同樣有效，那么究竟怎樣聯合用藥最具性價比呢？

1）對甲氨蝶呤治療失敗或不耐受患者可考慮其它csDMARDs

甲氨蝶呤是RA治療的首選藥、錨定藥，但是對于甲氨蝶呤治療失敗或不耐受的RA患者，首先考慮其它的csDMARDs作為甲氨蝶呤替代是最佳選擇。來氟米特、柳氮磺吡啶、艾拉莫德等都是可以考慮的替代藥物。

2）csDMARDs聯合治療法也具有經濟學意義

對于RA病情嚴重或使用甲氨蝶呤療效不佳的患者，難道真的只能聯合昂貴的生物制劑才能控制病情嗎？答案是否定的。多項研究表明，csDMARDs二聯療法及三聯療法治療RA的療效與生物制劑治療的療效相同，但醫療和社會保健費用卻明顯更低。

3）新藥艾拉莫德安全性更高

2015年APLAR指南提出可使用艾拉莫德治療活動期RA患者；2018年APLAR指南指出，對于甲氨蝶呤不耐受的患者，可考慮使用其他csDMARDs，如艾拉莫德等[12]。而且艾拉莫德是目前唯一可以促進成骨細胞分化的DMARDs藥物，可用于RA的長期治療并可用于經其他csDMARDs治療效果不佳的RA患者。研究表明艾拉莫德最快4-6周即可起效，具有抗炎作用，可有效阻止骨質破壞，耐受性更好、安全性更高、副作用更小[13]，可減少因藥物副作用產生的額外診療費用。另，艾拉莫德于2017年被列入國家醫保目錄，更多患者因此受益。